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SANITa'- PAOLO ARBARELLO: CRESCONO I TENTATIVI DI LUCRARE DANNI INESISTENTI

Il prof. Paolo Arbarello,  direttore della Sezione di Medicina Legale nell’Università Sapienza di Roma

Ordinario di Medicina Legale nel Dipartimento di Scienze anatomiche, istologiche, medico-legali e dell’apparato locomotore, e direttore di Sezione nella Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Sapienza di Roma, il prof. Paolo Arbarello si laureò in Medicina e Chirurgia nella stessa Università nel 1968 con 110 e lode. Tre anni dopo si specializzò in Medicina del Lavoro e un anno dopo in Medicina Legale e delle Assicurazioni. Assistente ordinario di Medicina Sociale dal 1971, insegnò come professore incaricato dal 1978 al 1982 all’Aquila e a Roma. Nello stesso tempo svolse l’incarico di Commissario straordinario per la riorganizzazione dell’Istituto regionale per l’Odontoiatria George Eastman. Professore associato di Medicina Sociale nei primi anni 80 nella Facoltà di Medicina e Chirurgia della Sapienza, nel 1985 vinse il concorso e fu chiamato a ricoprire la stessa cattedra come professore ordinario. Nel 1993 divenne professore ordinario anche di Medicina Legale e delle Assicurazioni, nel 1995 titolare dello stesso insegnamento nella Scuola di specializzazione in Diritto e Procedura penale della Facoltà di Giurisprudenza, dove presto divenne titolare dello stesso insegnamento. Nel giugno 2007 è stato eletto per acclamazione presidente della Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni, per il triennio 2007-2010, e nel giugno 2010 riconfermato per il 2010- 2013. Dal luglio 2010 dirige la Sezione di Medicina Legale del Dipartimento di Scienze anatomiche, istologiche, medico-legali e dell’apparato locomotore. Membro di Società scientifiche italiane e straniere, è autore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche e monografie, con particolare riguardo ai temi della responsabilità professionale medica, consenso informato, risk management, bioetica, sperimentazione clinica. Come esperto in Scienze medico-legali, è membro del Comitato di Bioetica dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata di Roma e dell’Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico San Raffaele di Roma.
Domanda. Di cosa si occupa la Medicina Legale?
Risposta. Essenzialmente di tutto ciò che riguarda le morti violente, per quella parte che si chiama Tanatologia, affiancata da discipline consorelle come Genetica Medica e Tossicologia Forense. Dal punto di vista generale, contrariamente a quello che si crede, si occupa molto, però, anche del danno alla persona e di tutto ciò che riguarda l’invalidità pensionabile, della valutazione medico-legale degli infortuni sul lavoro e, ormai moltissimo, di responsabilità professionale, oltreché naturalmente della classica valutazione del danno alla persona nel campo sia dell’infortunistica stradale quindi della responsabilità civile, sia delle polizze malattia e infortuni. In materia di responsabilità professionale, negli ultimi anni il medico legale è chiamato a dare il proprio contributo ai Tribunali, oppure a medici denunciati,  ovvero a cittadini che vogliono rivalersi sulle strutture sanitarie.
D. Solo il medico legale può svolgere questa attività?
R. È in atto un dibattito sulla necessità che i magistrati nominino, nelle perizie medico-legali e nelle consulenze, accanto al medico legale un clinico, per ottenere giudizi tecnicamente supportati da clinici che conoscano la loro disciplina. È però essenziale la presenza del medico legale perché ai clinici sfugge, quasi totalmente, l’aspetto giuridico dei problemi e la dinamica processuale, civilistica e penalistica, ben nota al medico legale. Sfugge inoltre ai clinici tutta la tematica riguardante i nessi di causalità ed altre questioni tipicamente medico-legali. Attualmente il problema delle strutture sanitarie è la gestione del rischio clinico; c’è ancora molto da fare per il risk management; moltissime strutture sanitarie sono prive di copertura assicurativa e devono provvedere in proprio a liquidare eventuali danni causati ai pazienti.
D. Com’è possibile che oggi un ospedale sia senza assicurazione?
R. Provvede con fondi propri, rimborsati dalla Regione, perché le imprese assicurative hanno per ora rinunciato a coprire l’eventuale danno iatrogeno o prodotto dalla cosiddetta malasanità, termine da eliminare perché accanto ad essa, spesso citata dalla stampa, esiste una buona sanità del Servizio Sanitario Nazionale, che è certamente uno dei migliori. Tra Regione e Regione esistono differenze profonde; nel Nord esso è mediamente uno dei più efficienti forse nel mondo; in Italia nel complesso vi sono anche sacche di malfunzionamento. Inoltre si sta diffondendo il tentativo di lucrare su danni inesistenti: il 90 per cento delle cause penali si concludono con l’assoluzione di medici e di strutture sanitarie o con l’archiviazione.
D. E nelle cause civili invece?
R. In Italia mancano una cultura assicurativa e il concetto che il cittadino ha diritto alla liquidazione del danno. Questo perché, come avviene nel settore della RC auto, il mondo assicurativo si è ritirato, o per abitudine tipica nazionale, o per una serie di problemi emergenti dal contenzioso sulle truffe assicurative. Il mondo assicurativo italiano è ancora molto arretrato, non ha una struttura degna di aziende imprenditoriali. Ma dobbiamo giudicare la sanità di oggi di fronte a quella di qualche decennio fa e a quella che vi sarà tra qualche anno. È in atto un progressivo invecchiamento della popolazione, è facile prevedere nei prossimi anni una spesa sempre maggiore sia per questo fenomeno sia per le tecniche di assistenza, di terapia e di cura sempre più raffinate, costose, complicate.
D. Può fare qualche esempio?
R. Basta fare quello del malato cardiologico che qualche decina di anni fa non gravava sul sistema perché moriva prima, o costava solo per la pasticca sublinguale; oggi, se pensiamo solo a tutto il mondo dei trapianti, del bypass, degli stent, possiamo capire quanto un malato cardiologico possa gravare economicamente sulla struttura sanitaria del Paese. Quindi è molto prevedibile che questo problema, all’attenzione di tutti, avrà costi che impegnano una grandissima parte del bilancio della sanità e del deficit dello Stato italiano, che dovrà trovare fonti diverse, per esempio contribuzioni varie a seconda della fasce. Credo che sarà sempre più difficile offrire tutto a tutti, questo è un welfare che ha bisogno di aggiustamenti continui in relazione agli introiti economici che un Paese è in grado di avere, al prodotto interno, alla domanda sanitaria e al funzionamento del sistema. Si registrano difficoltà, scuole di specializzazione in discipline come Ortopedia, Chirurgia, Ginecologia in questo momento sono deserte proprio per paura delle denunce.
D. Perché queste discipline?
R. Perché le categorie più a rischio sono i chirurghi ortopedici che operano anche anziani, in genere politraumatizzati e in ogni caso pazienti a rischio; perché nell’Ostetricia-Ginecologia il rischio di morte di un neonato comporta un esborso enorme, e la nascita di un bambino tetraplegico o paraplegico per infortuni chirurgici o per errori comporta risarcimenti ingenti; e perché l’attività chirurgica già di per sé è un rischio. Un’altra questione andrebbe posta in evidenza: una sorta di inconscia convinzione, favorita dai media che pubblicano gli episodi di malasanità ma poco scrivono su quanto funziona, che qualunque incontro con un sanitario, una struttura sanitaria, una terapia, debba portare a una guarigione o a un miglioramento; non si ammettono una situazione stazionaria o addirittura un peggioramento. Ciò contrasta con il fatto che una malattia sovente è l’inizio di un degrado, nel quale la medicina non è in grado sempre di intervenire con efficacia. Quando questo risultato non viene raggiunto immediatamente, si ritiene che vi sia stato un errore dei medici o della struttura. A questo si aggiunge la diffusa passione per il contenzioso.
D. Quindi aumentano le cause?
R. Al fenomeno non è estraneo un ipertrofico numero di iscritti all’albo degli avvocati, che solo a Roma sono più di quelli di tutta la Francia, per cui c’è la tendenza a drammatizzare situazioni e ad aumentare le vertenze, il che non rende agevole e sereno il lavoro dei medici, spesso costretti a una «medicina difensiva». Questo porta un incremento della spesa perché si moltiplicano gli accertamenti strumentali, si ricoverano i pazienti per il timore di responsabilità in caso di peggioramento ed altro.
D. Cosa è cambiato dal medico legale di ieri a quello di oggi?
R. La differenza tra ieri e oggi è marcatamente segnata nel campo della Tanatologia Forense, cioè nel rapporto con i decessi, dall’evoluzione delle scienze. Per esempio abbiamo a disposizione il Dna, uno strumento determinante per l’acquisizione di moltissime verità in situazioni nelle quali si ricerca l’origine del crimine. Così come esistono ormai sistemi di spettrofotometria che rendono i laboratori di Medicina Legale assai più avanzati rispetto a qualche anno fa, quando erano ancora artigianali, tanto che cominciano a diffondersi e ad ottenere certificazioni come l’ISO 9001 sulle procedure. Il nostro è stato il primo all’Università Sapienza.
D. Che cos’è in particolare la Tanatologia Forense?
R. Una disciplina che ha sempre più approfondito criteriologie scientifico-tecnologiche di primissima qualità. Mentre nella Medicina Legale del vivente si è enormemente modificata la qualità della prestazione medico-legale, orientatasi verso il mondo della pensionistica, delle invalidità, della infortunistica sul lavoro, settori cresciuti molto negli ultimi anni e tipici delle società industriali avanzate. In alcuni Paesi africani, per esempio, non c’è questa specializzazione medico-legale, che cresce con il crescere delle società avanzate in campo industriale.
D. Che cosa rappresentano le linee guida dei protocolli EBN, evident based nursing?
R. Sono tracce stabilite dalle società scientifiche e che, come tali, devono essere seguite in linea generale da tutti i sanitari e i chirurghi e dalle strutture ospedaliere. Ma va ricordato che non devono essere considerate la Bibbia, perché possono essere disattese, o ci si può discostare da esse dal momento che l’azione sul paziente del sanitario o della struttura deve essere personalizzata e individuale sul soggetto, quindi può capitare di doversene discostare. Se tutto è motivatamente chiaro, non esiste alcun problema nel discostarsene; certamente allontanarsi dalle linee guida, quando questo non è giustificato, è un motivo di censura nei confronti dei sanitari.
D. Quindi, se si vuole continuare ad essere una persona e non si vuole diventare un numero, non ci si dovrebbe far curare da un medico che segue le linee guida?
R. Tutti seguono le linee guida che necessariamente vanno seguite, in quanto sono molto larghe. Per esempio, se l’assistito ha una temperatura corporea superiore a un certo grado, gli va somministrato un antibiotico; se non gli viene somministrato, deve esservi una ragione, per esempio un’allergia, per cui si ha il pieno diritto a restar fuori dalle linee guida.
D. Che cosa è effettivamente la malasanità? Per quale motivo in Italia ne parlano così tanto i media?
R. Moltissimo del contenzioso che nasce dalla malasanità deriva da un cattivo rapporto tra la struttura e i sanitari, e tra questi e i pazienti. Spesso può derivare da super lavoro dei sanitari, specialmente nei pronto soccorsi. Se devono occuparsi di salvare una vita, non c’è molto tempo per spiegare le ragioni della loro azione, per avere un colloquio approfondito. In circostanze terapeutiche in cui c’è il tempo, prima di un intervento chirurgico programmato o di una terapia, sarebbe auspicabile una maggiore attenzione da parte dei sanitari nello spiegare ciò che fanno, perché usano una linea terapeutica anziché un’altra, nel farsi autorizzare dai pazienti con consensi informati e precisi insistendo affinché questi approfondiscano il più possibile le proprie conoscenze e comprendano la natura dell’intervento cui saranno sottoposti.
D. In conclusione, a suo parere non vi sarebbe malasanità in Italia?
R. Secondo me, quello che viene definito malasanità è il risultato di una forzatura mediatica. In base alle statistiche mi pare si possa dire che, quanto ad errori medici, siamo sotto la media europea. È vero che questo non significa che non vi sia malasanità. Vi sono sacche di malasanità, un rapporto con il paziente sbagliato, e spesso una serie di errori più che dei singoli medici, delle strutture in preda ad un malfunzionamento organizzativo che rende difficile anche per i sanitari prestare un’opera a condizioni accettabili.
D. E come considera tutti gli sprechi che vi sono?
R. Sui costi della sanità pesano moltissimo gli sprechi; non è pensabile che una siringa costi in maniera totalmente diversa non solo da una Regione all’altra, ma addirittura all’interno di una stessa Regione o di uno stesso distretto sanitario.
D. Quanti medici legali vi sono in Italia e come ci si diventa?
R. Si calcolano circa 3 o 4 mila, il 60 per cento dei quali operano, mentre gli altri magari hanno la specializzazione ma non esercitano. Per diventare medico legale ci si laurea in medicina e poi ci si specializza, in 5 anni, in Medicina Legale.

Tags: Marzo 2013

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